执业兽医考试实务科目：病历书写规范评分细则曝光

“希赛医卫题库”小程序内有考前密押卷、经典母题、备考宝典、课程超市、每日一练、每周一测、考点练习、顺序练习、智能出题、题型专练等，考生可进行在线刷题，扫描下方二维码即可进入小程序体验！

在执业兽医的职业生涯中，病历书写是极为关键的一环，它不仅关乎动物诊疗的质量，也是执业兽医专业素养的体现。而在执业兽医考试实务科目里，病历书写规范评分细则更是考生必须攻克的难关。了解这些细则，有助于考生在考试中精准作答，也能为日后的实际工作筑牢基础。

一、书写基本要求

病历书写需使用中文和医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。若一处不符合要求，将扣1分。同时，所有内容字迹必须清晰，不能有错别字、自造字，严禁涂改，不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法去除原来的字迹。一旦出现涂、刮、粘、贴、擦等情况，该病历将被判定为丙级病历。此外，病历应按规定标注页码，各种记录单眉栏填写要齐全，如姓名、病案号等。若应标注页码的部分空一项，扣0.5分；填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分。

二、记录内容要求

各种记录要有书写医生的亲笔签名，且字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名。若各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣0.5分；记录缺医师、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分；有伪造行为，扣26分。病历书写应当客观、真实、准确，内容不得互相矛盾。例如，医疗记录与护理记录内容要一致，医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容一致，病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容一致。若医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分；诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分；病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分；病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分。

三、病历内容完整性要求

病历首页、出院小结或死亡记录等重要部分不能缺项。若住院病案首页空白，扣10分；出院小结或死亡记录内容填写不完整，且均没有本院经治医师签名，缺出院记录或死亡记录为丙级病历，出院小结或死亡记录内容缺一项扣1分，缺本院医师签名或冠签扣5分。住院志的一般项目要填写完整，主诉要体现症状、部位和时间，与第一诊断相符，应以专业术语且不超过20字，现病史顶格写且要求100字以上，应包括发病原因或诱因、主要症状、伴随症状、鉴别诊断有关阴性症状、诊疗情况，患者一般情况要分段书写。若缺重要项目如主诉、现病史、体检、病史小结等扣11分，无陈述者签字扣5分，无签字时间扣5分，未按时完成扣11分。

考生在备考时，应严格按照病历书写规范评分细则进行练习，确保病历书写符合要求，提高实务科目考试成绩。