口腔助理医师考试技巧之口腔颌面外科门诊病史记录的要点

口腔颌面外科门诊病人数量相当大，因此编写门诊病例非常重要。内容要求完整、简洁明了、重点鲜明、文字清晰、药物名称拼写无误。

为了编写口腔颌面外科门诊病史，需要注意以下几点：

一、门诊病例内容要求

姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位和电话、过敏药物名称、就诊日期和诊断。

1.门诊病例封面必须填写每一项。

2.每次就诊必须填写完整的就诊日期（对于危急病人，还需要标注时分）和就诊科室。如果病人先后就诊两个或以上的科室，则需要分别填写就诊日期和科室。

3.完整的门诊病史应包括以下部分：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，这些部分可以不必逐一列出。

二、撰写基本要求

1.主诉：为病人的主要问题提供治疗要求的原因。字数应该简洁，但应包括时间、性质、部位和程度。对于某些疾病，例如要求整复术，则不需要使用以上形式，应该直接陈述要求。如果患者有两个或更多的主诉，则应记录主要的主诉，并可以选择性地简短地记录其他次要的主诉。

2.病史：需要突出主诉、发病过程、相关阳性症状以及有鉴别诊断价值的症状表现，并与住院病历的要求相同。

3.体格检查：以口腔颌面为主。如果有全身性疾病，应进行必要的体检，例如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。这与住院病史中的专科检查基本相同。

4.实验室检查：需要详细记录过去和近期的实验室检查或特殊检查结果，以供比较或引用。

5.诊断：应按照主次排列，力求完整全面，严格区分确定的/不确定的或尚待证实的诊断。

6.处理意见：包括下列内容之一或数项。①提出进一步检查的项目（及其理由）；②治疗用药（药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径）；③随即（立即）会诊或约定会诊申请或建议；④其他医疗性嘱咐；⑤病休医嘱。

7.医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。